Bonjour à tous
ma fille est en 1e S et au lycée on lui demande de faire un questionnaire sur le tabagisme (je n'ai pas su comment le coller son questionnaire donc je l'ai reproduit
merci a vous de votre aide
2012/2013
Sondage sur les conséquences du tabagisme
Sexe : Femme ou Homme
Age : …………………………………….
Etes-vous fumeur ? Oui Non
Depuis combien de temps ? …………………………………………………………………………………………
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? ………………………………………………………………
Etes-vous rapidement essoufflé ? Oui Non
Si oui, êtes-vous essoufflé : Un peu Moyennement Beaucoup
Souffrez-vous d’une toux chronique ? Oui Non
Ressentez-vous une douleur constante au niveau du thorax ? Oui Non
Votre voix est-elle souvent enrouée ? Oui Non
Avez-vous remarqué une perte de poids ou un manque d’appétit ? Oui Non
Souffrez-vous de bronchites ou de pneumonies à répétition ? Oui Non
Avez-vous d’autres observations à nous signaler ? ……………………………………………………….
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Merci pour votre coopération
ma fille est en 1e S et au lycée on lui demande de faire un questionnaire sur le tabagisme (je n'ai pas su comment le coller son questionnaire donc je l'ai reproduit
merci a vous de votre aide
Lycée d’Arsonval
Sondage sur les conséquences du tabagisme
Sexe : Femme ou Homme
Age : …………………………………….
Etes-vous fumeur ? Oui Non
Depuis combien de temps ? …………………………………………………………………………………………
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? ………………………………………………………………
Etes-vous rapidement essoufflé ? Oui Non
Si oui, êtes-vous essoufflé : Un peu Moyennement Beaucoup
Souffrez-vous d’une toux chronique ? Oui Non
Ressentez-vous une douleur constante au niveau du thorax ? Oui Non
Votre voix est-elle souvent enrouée ? Oui Non
Avez-vous remarqué une perte de poids ou un manque d’appétit ? Oui Non
Souffrez-vous de bronchites ou de pneumonies à répétition ? Oui Non
Avez-vous d’autres observations à nous signaler ? ……………………………………………………….
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Merci pour votre coopération