Questionnaire pour les etudes de ma fille

Bonjour à tous
ma fille est en 1e S et au lycée on lui demande de faire un questionnaire sur le tabagisme (je n'ai pas su comment le coller son questionnaire donc je l'ai reproduit
merci a vous de votre aide



Lycée d’Arsonval
2012/2013

Sondage sur les conséquences du tabagisme

Sexe : Femme
Age : ……………:mrgreen:……………………….
Etes-vous fumeur ? NON
Depuis combien de temps ? …………………………………………………………………………………………
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? ………………………………………………………………
Etes-vous rapidement essoufflé ? Oui Non
Si oui, êtes-vous essoufflé : Un peu Moyennement Beaucoup
Souffrez-vous d’une toux chronique ? Oui Non
Ressentez-vous une douleur constante au niveau du thorax ? Oui Non
Votre voix est-elle souvent enrouée ? Oui Non
Avez-vous remarqué une perte de poids ou un manque d’appétit ? Oui Non
Souffrez-vous de bronchites ou de pneumonies à répétition ? Oui Non
Avez-vous d’autres observations à nous signaler ? ……Ne jamais commencer!!!!…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Merci pour votre coopération

J'ai répondu mais dans la mesure où il s'agit "des conséquences du tabagisme",il serait plus opportun et constructif pour ta fille de s'adresser prioritairement à des fumeurs.;)
 
Sexe : Femme
Age : …………………………………….27 ans
Etes-vous fumeur ? Oui
Depuis combien de temps ? Je fume depuis près de 10 ans.
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 6 ou 7. Jamais plus en semaine et pas davantage le week end.
Etes-vous rapidement essoufflé ? Pas plus qu'une autre
Si oui, êtes-vous essoufflé : ---
Souffrez-vous d’une toux chronique ? Non
Ressentez-vous une douleur constante au niveau du thorax ? Non
Votre voix est-elle souvent enrouée ? Non
Avez-vous remarqué une perte de poids ou un manque d’appétit ? Non
Souffrez-vous de bronchites ou de pneumonies à répétition ? Non
Avez-vous d’autres observations à nous signaler ? ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………